투석혈관수술 - 의학 상담

안녕하세요 질문자님 ?
 답변이 많이 늦어져 죄송합니다.

 질문하신 내용에서 2번을 먼저 말씀드리면 ,
 Gracz fistula 는 classical 하게  cubital fossa 에서 distal  brachial artery를 유입동맥으로 사용하여  upper arm cephalic vein 과 upper arm basilic vein 으로 분지되기 전의 commen channel 의 median cubital vein 으로 연결되는 perforating vein 을 문합하여 AVF를 조성하는 수술입니다.
  간략히 요약하면 유입동맥이 brachial a. 가 되고, perforating vein 을 통하여 V shape 으로 나뉘는 upper arm cephalic vein 과 upper arm basilic vein 이 모두 유출경로가 됩니다.
 
 Gracz fistula 는 30년 이상의 역사를 가지고 있습니다.
 손목에서 시행하였던 radiocephalic AVF 조성 방법의 차선책으로 brachiocephalic AVF 조성 방법이 제시되었는데, 30 여 년 전에는 vein 과 artery를 sid-to-side 으로 문합을 많이 하였던 시기였지만 다른 방법인 end-to-side AVF 조성 방법으로 Gracz fistula 가 소개되었습니다.

 이후 brachiocephalic AVF 조성하는 다양한 방법들이 나오게 되었습니다.
유입동맥을 proximal radial, proximal ulnar, distal brachial at cubital fossa, distal upper arm brachial artery 등 다양한 위치에서 연결할 수 있고 이에 따라 유출정맥도  median cubital vein과 distal upper arm cephalic vein 사이에 어떤 부분을 끌어다가 유출정맥으로 연결하는 가에 따라 다양한 방법의 brachiocephalic AVF 조성방법들이 생겨나게 되었는데요, 기본적인 개념은 end of vein 과 side of artery 를 잇는다는 점으로 Gracz fistula 의 변형들 이라고 할 수 있습니다.
 근래에는 혈류량이 과다하게 발달하는 것을 방지하기 위해 Gracz fistula 에서 변형된 proximal radio-cephalic AVF (side of proximal radial artery 와 endo of perforating vein을 문합) 을 조성하는 것이 트렌드가 되었고, 더 나아가 endo-AVF 라는 경피적인 시술방법을 이용하여 proximal radio-cephalic AVF 을 조성하는 방법으로까지 발전하였습니다.

 classical type의 Gracz fistula 는 요즘에는 거의 보기 힘들지만 upper arm cephalic vein 의 일부가 구불주행하거나 깊어서 10cm 이상(최소 8cm )길이 천자구간 또는 4cm 이상의 두 곳의 천자 구간 확보가 어려울 것으로 예상되는 경우 Gracz fistula 를 조성하면  median cubital basilic vein - upper arm basilic vein 경로를 함께 키워서 천자구역으로 사용할 수 있는 장점이 있고 ,
 또는 upper arm cephalic vein 이 잘 자라지 않을 것이 예상되는 경우  upper arm basilic vein 을 키워서 표면화 하여 사용할 목적으로 Gracz fistula 를 만들기도 합니다.

 Gracz fistula 에서 혈관 사용시 주의해야 하는 부분은  median cubital basilic vein (cubital fosssa의 median cubital vein 에서 upper arm basilic vein 으로 연결되는 분절) 을 천자 하여 사용하게 될 때 brachial artery 와 근접하여 주행하는 부분이 있기 때문에 artery를 천자하지 않도록 주의가 필요할 수 있습니다.
 또한, 주의할 점은 유입동맥이 brachial a. 으로 큰 동맥을 사용하고 유출정맥이 upper arm cephalic vein 과 upper arm basilic vein 양쪽 모두가 되므로 유출 정맥 모두가 협착없이 자라게 되면  혈류량 2L 이상의 megafisutla 가 될 가능성이 높다는 것입니다.
 따라서, 시진, 촉진, 청진의 신체검사와 아울러 정기적으로 혈류량을 체크하여 megafistula 로 커지기 전에 예방적으로 혈류 축소시술 또는 수술을 시행하는 것이 필요하고 이미 megafisula 가 되었다면 양측의 유출경로 중에 가장 나은 유출로를 남기고 다른 유출로는 결찰을 시행하면서 혈류 축소수술을 시행할 필요가 있겠습니다.

 이상으로 질문에 답변을 마치겠습니다.
 다시 한번 답변이 늦어 죄송하다는 말씀드립니다.
 2025년 새해에는 질문자님의  하고자 하는 모든 일을 이루는 풍성한 결실의 한해 되기를 기원드립니다.
 감사합니다.